0004-Notifizierung in Belgien

Notifizierung in Belgien FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

8 MEI 2014. - Koninklijk besluit betreffende het op de markt aanbieden en het gebruiken van biociden

Bijlage 2

FORMULIER VOOR KENNISGEVING

1) naam van het biocide (is zelfde als op etiket, bijsluiter en veiligheidsfiche)	........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................
2) Kennisgever	Naam: ................................................................. Straat : ............................................... Nr :......... Postcode :........... Gemeente :................................ Land :.................................................................. Ondernemingsnummer*: ......................................... *bij Kruispuntbank Ondernemingen (KBO) (enkel voor in België gevestigde kennisgever)
3) Contactpersoon	Naam: ................................................................. Telefoon : ............................................................ Fax: .................................................................... E-mailadres...........................................................
4) producent, van het biocide	Naam: ................................................................. Straat : ............................................... Nr :......... Postcode :........... Gemeente :................................ Land :.................................................................. Telefoon : ............................................................ Fax: .................................................................... E-mailadres...........................................................
5) producent of -indien deze niet in de EU is gevestigd- importeur van elke werkzame stof	Werkzame stof 1 Naam: ................................................................. Straat : ............................................... Nr :......... Postcode :........... Gemeente :................................ Land :.................................................................. Telefoon : ............................................................ Fax: .................................................................... E-mailadres........................................................... Werkzame stof 2 Naam: ................................................................. Straat : ............................................... Nr :......... Postcode :........... Gemeente :................................ Land :.................................................................. Telefoon : ............................................................ Fax: .................................................................... E-mailadres........................................................... Werkzame stof 3 Naam: ................................................................. Straat : ............................................... Nr :......... Postcode :........... Gemeente :................................ Land :.................................................................. Telefoon : ............................................................ Fax: .................................................................... E-mailadres........................................................... (indien meer dan 3 werkzame stoffen, vul verderaan)
6) verdeler	Naam: ................................................................. Straat : ............................................... Nr :......... Postcode :........... Gemeente :................................ Land :.................................................................. Telefoon : ............................................................ Fax: .................................................................... E-mailadres........................................................... Ondernemingsnummer*: ......................................... *bij Kruispuntbank Ondernemingen (KBO) (enkel voor in België gevestigde kennisgever)
7) productsoort en beoogde toepassing :	........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ........................................................................... ...........................................................................
8) exacte kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling (totale som moet 100% bedragen)	Naam	Functie in het biocide	CAS-nr	% m/m
				100%
9) etiket	Bij te voegen als bijlage 1. (in Nederlands en Frans) NB Op het etiket moet plaats zijn voorzien voor het kennisgevingsnummer.
10)veiligheidsinformatieblad van het biocide	Bij te voegen als bijlage 2. (in Nederlands en Frans)
11) Indeling van het biocide	Gevarensymbool(bolen):.......................................... R-zinnen...............................................................
12) Geschatte hoeveelheid biocide (in kg/jaar) die in België wordt op de markt aangeboden en dit per productsoort en per beoogde toepassing	Productsoort 1:   Toepassing 1:................................                         Toepassing 2: ............................... Productsoort 2:   Toepassing 1:................................                         Toepassing 2: ............................... Productsoort 3:   Toepassing 1:................................                         Toepassing 2: ............................... Enz
13) verpakkingsgroottes	........................................................................... ...........................................................................
14) alle publiciteit en informatiebrochures voor het biocide	Bij te voegen als bijlage 3

Deze kennisgeving wordt samen met de bijhorende gegevens gericht aan volgend adres:

Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu

Directoraat-generaal Leefmilieu

Dienst Biociden

Victor Hortaplein 40, bus 10

1060 Brussel

...................................................................                                                    

(plaats)                                                          (datum)

Zeer duidelijk de naam en de hoedanigheid       Aldus volledig en naar waarheid

van de ondertekenaar aanduiden :                      ingevuld

...................................................................                                                    

                                                                    (handtekening)